根据《江苏省新型农村合作医疗条例》及省卫生厅相关文件、市卫生局及市财政局《关于进一步规范全市新型农村合作医疗补偿方案的通知》（淮卫〔2013〕158号）文件，结合《区政府办公室关于印发淮阴区2014年新型农村合作医疗实施办法的通知》（淮政发〔2013〕67号）文件精神，制订本实施办法。
一、新型农村合作医疗保障范围和对象
我区既未参加城镇职工基本医疗保险，又未参加城镇居民基本医疗保险的所有农村居民，均可以家庭为单位参加我区新型农村合作医疗。
二、新型农村合作医疗保障原则
（一）自愿与社会动员相结合；
（二）居民个人缴费与政府补贴相结合；
（三）以家庭为单位，全区统一启动；
（四）以收定支、收支平衡，略有结余。
三、资金筹集标准及缴费时间
2015年新型农村合作医疗保障基金筹资标准：农村居民以户为单位，每人筹集资金450元，其中各级财政补助360元，个人缴纳90元。缴费从2014年10月1日开始至2014年10月31日结束。
集中缴费期外，父、母双方中有一方已参加我区新型农村合作医疗的新生儿出生后15个工作日内参加新型农村合作医疗，全额缴纳新型农村合作医疗基金450元，其出生之日起产生的医药费用纳入新型农村合作医疗补偿范围，超过15个工作日办理的，自缴费次日起发生的费用纳入新型农村合作医疗基金补偿范围，此前发生的医疗费用不予补偿。
在新型农村合作医疗上一个缴费期至下一个缴费期之间退役的农村户籍士兵，退役后一月内全额缴纳新型农村合作医疗基金后（含政府补助部分），可以参加当年度的新型农村合作医疗，从缴费的次日起产生的医药费用纳入新型农村合作医疗基金补偿范围，此前生病发生的医疗费用不予补偿。
四、补偿模式
全区统一实行住院补偿与门诊统筹补偿相结合的模式，除上缴的大病统筹和风险基金后，统筹基金分为住院补偿统筹基金和门诊补偿统筹基金两个部分。
五、补偿办法
参合的农村居民足额缴纳参合资金后，从2015年1月1日起，凭新型农村合作医疗就诊卡或身份证到定点医疗机构门诊就医、住院，按规定即时享受新型农村合作医疗补偿待遇，在联网的医疗机构杜绝二次补偿行为。医疗机构实施惠民减免的必须在新型农村合作医疗补偿前进行。
（一）补偿范围：乡镇卫生院及村卫生室新型农村合作医疗补偿药物执行《国家基本药物目录（基层部分）》及省增补药物目录；区级及区级以上医疗机构新型农村合作医疗补偿药物执行《江苏省新型农村合作医疗基本用药目录》（2009版）及淮安市增补药物目录；服务项目及医用材料执行《淮安市新型农村合作医疗医疗服务项目价格》及《淮安市新型农村合作医疗特殊医用材料目录》。
（二）门诊补偿：
1．门诊补偿仅限区内各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）以及村卫生室（社区卫生服务站），并实行总额预付。
2．补偿标准：在《国家基本药物目录（基层部分）》及省增补药物目录内药品费以及检查治疗费按40%的比例补偿，一般诊疗费按70%比例进行。
3．门诊补偿实行年封顶制度，参合的农村居民年度门诊补偿总额封顶线为：800元。
（三）住院补偿：
1、参合居民在区内一级定点医疗机构住院发生的可补偿费用，每次设立200元起付线，超过起付线的部分按85%比例予以补偿，第二次及二次以上在乡镇卫生院住院的则按80%比例予以补偿（重、特大疾病以及恶性肿瘤放化疗患者除外）。
2、参合居民在区医院、区保健院住院发生的可补偿费用，每次设立500元起付线，超过起付线以上部分按下列标准补偿：
超过500元--20000元（含20000元）的部分补偿58%；
超过20000元---30000元（含30000元）的部分补偿68%。
超过30000元以上的部分补偿80%。
第二次及二次以上在区级医院住院的（重、特大疾病以及恶性肿瘤放化疗患者除外）按下列标准补偿：
超过500元--20000元（含20000元）的部分补偿53%；
超过20000元---30000元（含30000元）的部分补偿63%。
超过30000元以上的部分补偿75%。
3、办理转诊手续，在本市内新型农村合作医疗定点机构住院患者发生的可补偿费用进行分段，每次设立600元起付线，超过起付线以上部分按下列标准补偿：
超过600元--30000元（含30000元）的部分补偿45%；
超过30000元---40000元（含40000元）部分补偿50%。
超过40000元以上的部分补偿70%。
第二次及二次以上在市级医院住院的（重、特大疾病以及恶性肿瘤放化疗患者除外）按下列标准补偿：
超过600元--30000元（含30000元）的部分补偿40%；
超过30000元---40000元（含40000元）部分补偿45%。
超过40000元以上的部分补偿65%。
未办理转诊手续的，每次设立600元起付线，上述各段的补偿比例分别下降10个百分点；
4、办理转诊手续，在市外新型农村合作医疗定点机构住院患者发生的可补偿费用进行分段，每次设立800元起付线，超过起付线以上部分按下列标准补偿：
超过800元--30000元（含30000元）的部分补偿40%；
超过30000元---40000元（含40000元）部分补偿45%。
超过40000元以上的部分补偿65%。
第二次及二次以上在市外住院的（重、特大疾病以及恶性肿瘤放化疗患者除外）按下列标准补偿：
超过800元--30000元（含30000元）的部分补偿35%；
超过30000元---40000元（含40000元）部分补偿40%。
超过40000元以上的部分补偿60%。
未办理转诊手续的，每次设立800元起付线，高出起付线的按可报费用的30%进行补偿。
5、床位费补偿标准：本区内乡镇卫生院（社区卫生服务中心）按物价部门批准的标准：一般乡镇卫生院10元/日、部分单位（王营社区卫生服务中心，渔沟、刘老庄、徐溜中心卫生院）为20元/日；区医院按40元/日、市级及以上医疗机构按20元/日记入可报费用。
6、《淮安市新型农村合作医疗特殊医用材料目录》内的医用材料，单价超过500（含500元）元的，按50%折价后（折价后最高10000元）记入可报费用补偿。《淮安市新型农村合作医疗服务项目价格》内的大型医疗设备的治疗项目、单价超过500元（含500元）的按50%折价（折价后最高10000元）后记入可报费用补偿。单价超过500（含500元）元的辅助检查项目，按50%折价后（折价后最高10000元）记入可报费用补偿。
7、年度个人累计住院补偿封顶线为25万元。
8、参合居民跨年度住院的，以办理入院手续的时间为就医年度，执行该年度的补偿标准。
六、转诊规定
（一）坚持分级医疗，逐级转诊的原则。
（二）需要转区外医疗机构就诊的，由淮阴医院医保科出具转诊证明，到指定的医院就诊。
（三）危、重、急病人来不及办理转诊手续的，患者家属可在住院后5个工作日内持门诊病历到淮阴医院补办转诊手续。
（四）参合农民外出务工期间因急诊不能回本地治疗的，可选择所在地医保或新农合定点医疗机构住院治疗,出院后凭打工单位证明到区合管办视同转诊补偿；
参合农民随直系亲属长期居住在市外，期间因急诊不能回本地治疗的，可选择所在地医保或新农合定点医疗机构住院治疗,出院后凭直系亲属所在地户籍证明或房产证（含房屋租赁协议、暂住证）及患者本人所在地村（居）委会证明到区合管办视同转诊补偿。
（五）确诊为以下疾病或需施行下列手术治疗的，包括椎管恶性肿瘤、眼眶恶性肿瘤、腹主动脉瘤、复杂性女性生殖器官畸形、儿童白血病、小儿支气管异物、小儿溺水、先天性心脏病手术、心脏瓣膜病行换瓣术、冠心病行心脏搭桥术、肾移植术、电子耳蜗手术、自体干细胞和免疫细胞治疗技术、基因治疗技术、同种器官移植技术、放射性粒子植入治疗技术，肿瘤热疗治疗技术，肿瘤冷冻治疗技术，组织、细胞移植技术，人工心脏植入技术、人工肝支持系统治疗技术、人工椎体植入技术、脊柱畸形矫形手术技术、游离皮瓣移植技术、下颌骨各型截骨技术、口腔颌面部骨缺损游离骨瓣移植修复技术、体表器官再造技术、全身高能X线（含钴60）照射技术等患者在市级联网的医疗机构直接按转诊补偿,非联网的医疗机构到区合管办按转诊补偿。
七、特殊病种的管理
1、凡2011年12月31日前，户籍在淮阴区、连续3年以上参加淮阴区新型农村合作医疗，且患慢性肾炎病史在3年以上的尿毒症患者在淮阴医院进行血液透析治疗，血透费在物价部门核定收费标准基础上每次由区医院减收20元、参合农村居民个人自负20元，其余由新型农村合作医疗统筹基金予以补偿（每周不超过三次），与治疗有关且在补偿范围内的药品费用，经审核批准后按住院标准补偿。
2、确诊的精神病人在淮安市第三人民医院住院的，可报费用按60%予以补偿。在市第三人民医院门诊就诊的精神疾病，均按住院补偿标准补偿其专科治疗、补偿范围内药品费，全年累计封顶补偿1680元。
3、对参加新型农村合作医疗患属国家法定传染病范围的部分病种的病人（不包括甲、乙类传染病中细菌性和阿米巴性痢疾、淋病、梅毒和丙类传染病），在淮安市第四人民医院、解放军八二医院传染科住院的，可报费用按60%予以补偿。
4、慢性活动性肝炎与肝硬化失代偿期、糖尿病（胰岛素依赖型病人，门诊用药仅限胰岛素）、中毒性脑病与急性脑血管疾病及脑瘫患儿需短期高压氧疗、心脏介入手术（搭桥、放支架后一年内，门诊用药仅限抗凝药）患者，超过门诊补偿封顶线者，经本人申请，由淮阴医院明确专人进行诊治，按门诊补偿标准补偿其专科治疗并在补偿范围内药品费、检查与治疗费。年度封顶补偿3000元。
白血病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、肾病综合症、器官移植后服用抗排斥药物、尿毒症患者等由本人申请、淮阴医院申报、区合管办同意后，由淮阴医院明确专人进行专科治疗，在补偿范围内门诊相关药品费用按住院标准补偿。年度封顶补偿8000元。
5、对符合省规定提高重大疾病保障水平的儿童先天性心脏病、白血病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗塞、血友病、I型糖尿病、甲状腺机能亢进、唇腭裂等20种重大疾病，按规定程序、在定点医疗机构救治并执行省定收费标准，补偿比例按照70%执行。
6、符合计划生育政策（凭准生证）的住院分娩费用按我省规定的最高限价标准，在扣除政府补贴费用后，参照住院补偿标准予补偿。
7、经区合管办审核符合补偿的因外伤住院发生医疗费用年度补偿封顶线为5000元。
8、对农村单亲特困母亲患有宫颈癌、乳腺癌及其家庭14周岁以下的儿童患有特殊疾病的，每段提高10%的比例进行报销。
9、基层医疗机构的中医药服务项目按规定提高10个百分点进行补偿；
10、符合大病保险相关条件的，经新型农村合作医疗补偿后，再由大病保险基金按规定比例进行报销。
八、不予补偿的项目
（一）药品类： 超出《国家基本药物目录（基层部分）》及省增补药物目录、《江苏省新型农村合作医疗基本用药目录》及淮安市增补药物目录范围的药品，自购药品、非区内定点医疗机构门（急）诊药品费。
（二）服务项目类：
1、挂号费、病历工本费、陪客费、会诊费、档案袋费。
2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费（指医院开设的特诊及优质优价病房等）、特约上门服务费、申请特别医护等特需医疗服务费用。
（三）非疾病治疗项目类：无功能障碍而以整容、美容、矫形、纠正生理缺陷为目的的非医疗类手术，如雀斑、粉刺、面部色素沉着、黑斑、痣、鞍鼻、近（远、弱、斜）视、单眼皮改双眼皮、脱痣、穿耳、平疣、洁牙、镶牙正畸、色斑牙治疗、脱发、口吃、“O”形腿、“X”形腿、治疗腋臭等费用。
2、各种减肥、增胖、增高、戒烟等项目费用。
3、各种医疗咨询（心理咨询、健康咨询）、医疗保险费（指医疗期间手术治疗加收的保险费）。
（四）治疗项目类：
1、肾脏、肝脏、角膜、皮肤、血管、骨髓移植等各类器官组织移植的器官源或组织源。
2、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、食疗、体疗、磁疗等辅助性治疗项目。
3、各种性病治疗。
（五）康复项目类：
眼镜、义眼、假发、义肢、助听器、拐杖等康复器具以及验光、听力测定、功能测试等检查费。
（六）其它：
1、不是当地医保或新型农村合作医疗定点医疗机构的区外医疗机构发生的医疗费用。
2、原发性不孕不育症查治费、计划生育手术查治费、性功能障碍的查治费、避孕用具、各种科研性临床验证的诊疗项目费用，不符合计划生育政策的病理性流产、分娩或终止妊娠发生的费用；人工受精、试管婴儿所发生的一切费用。
3、打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、交通事故、工伤事故、存在第三方责任的意外伤害、服毒、集体聚餐引起的食物中毒、医疗纠纷及事故等发生的一切查治费用。
4、住院发票显示已获得城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、企业职工医疗保险、新型农村合作医疗等社会保险补偿的医疗费用。
5、治疗期间与参合人病情无关的药品、检查、治疗费以及其它不属于合作医疗基金支付范围的费用、就（转）诊交通费、急救车费。
6、空调费、电视费、尿布费、卫生纸费、保健证书费、产妇卫生费、新生儿保育费及治疗费、产后访视费、担架费、取暖费、食（药、物）品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费、膳食费、招待费、生活补助费、陪护费、护工费、洗理费、煎药费、清洁费及生活料理费。
7、参合的住院病人不遵医嘱拒不出院者，自医院通知出院第二天起的一切费用，挂名住院或不符合条件住院的医疗费用以及出院带药。
8、对借用、冒用他人合作医疗证及伪造、编造、串改发票、清单、出院记录或身份证等相关补偿材料的弄虚作假行为，一经发现，除没收其相关材料，取消此次补偿资格外，该户本年度不再享受合作医疗补偿。
9、因多种原因被经办机构停诊期间所发生的费用。
10、在香港、澳门、台湾及境外医疗机构的医疗费用。
11、因个人遗失、被盗、烧毁、用人单位已予补助等原因，不能出示住院发票原件的一切复印件不予补偿。参加商业保险的复印件必须同时提供投保单（原件及复印件）及理赔分割单方可进行补偿。
12、发生医疗费用后，应及时申请医疗费用补偿，年度补偿截止日期至次年3月31日，逾期不予补偿。
13、国家规定的需个人自费承担的医疗费用；经办机构确定的其它不予补偿的费用。
九、附则
1、本办法由淮阴区新型农村合作医疗管理办公室负责解释。
2、本办法从2015年1月1日起执行。