为促进全区新型农村合作医疗制度持续健康发展，提高农民医疗保障水平，根据《江苏省新型农村合作医疗条例》、省卫生计生委、省民政厅《关于进一步完善新型农村合作医疗、医疗救助省级联网医院管理服务机制的意见》、市卫计委、市财政局《关于调整城市公立医院医药价格综合改革新农合支付标准的通知》和《关于进一步完善全市新型农村合作医疗补偿方案的通知》，结合我区实际，制订本实施办法。
一、组织管理
（一）区人民政府将新型农村合作医疗工作纳入经济和社会发展规划，通过提高筹资水平和保障待遇、探索资源整合等措施，推进基本医疗保障城乡统筹。加强对新型农村合作医疗工作的领导，成立新型农村合作医疗管理委员会、区新型农村合作医疗监督委员会。
（二）区新型农村合作医疗管理委员会负责我区新型农村合作医疗的组织、协调等工作。
（三）区新型农村合作医疗管理办公室负责新型农村合作医疗的日常运行服务、业务管理和基金会计核算等具体业务工作。
（四）区新型农村合作医疗监督委员会负责掌握、分析新型农村合作医疗基金的收支和管理情况，对新型农村合作医疗工作提出咨询意见和建议，实施社会监督。
（五）乡镇人民政府承担新型农村合作医疗的组织、筹资和宣传工作。村民委员会协助乡镇人民政府做好新型农村合作医疗工作。
二、实施原则
坚持居民自愿与社会动员相结合的原则；坚持个人缴费与政府补贴相结合的原则；坚持以家庭为单位、全民参合的原则；坚持以收定支、略有结余的原则。
三、参合对象及缴费时限
（一）除参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以外的我区居民，均可在规定的时间内参加新型农村合作医疗。
（二）集中筹资结束后出生的婴儿，其父母双方有一方参加新型农村合作医疗的，并在出生之日起十五个工作日内参合新型农村合作医疗的，其自出生之日起产生的医药费用纳入新型农村合作医疗基金补偿范围。超过15个工作日参合新型农村合作医疗的，缴费次日起产生的医药费用纳入新型农村合作医疗基金补偿范围。
（三）集中筹资结束后从部队回乡的复员退伍军人和转业士官可以申请参合新农合，缴费次日起发生的医药费用纳入新型农村合作医疗基金补偿范围。
（四）集中筹资结束后，符合（二）（三）规定人员申请参加新农合的，须缴纳年度统筹标准的全额（含财政补偿部分）方可享受新农合补偿。
（五）筹资时间由媒体公告，参合人员在规定筹资时间内到户口所在地村委会主动缴纳参合资金，逾期作自动放弃，不予办理。每年1月1日至12月31日为一个参合年度，中途不得退出。
四、筹资标准
（一）2016年新型农村合作医疗基金筹资标准：农村居民以户为单位，每人150元；个人财政资助金额以上级文件为准。
（二）农村最低生活保障对象、五保供养对象、重点优抚对象、建国前老党员个人缴费部分由区财政承担。
（三）所有资金存入区财政局社保帐户，实行专户储存、专款专用，任何单位和个人不得侵占、挪用。
五、保障方式
实行基本医疗补偿与大病医疗保险相结合及按医疗服务项目付费、按病种付费、定额付费相结合的医疗保障方式，坚持保障适度和公开、公平、公正的原则。
六、基金分配
新农合筹资基金分为风险金、大病保险基金、门诊基金、住院基金等。风险金按不超过年度基金的10%提取，用于预防补偿基金的财务透支；大病保险金按招标协议提取，用于住院大额费用经基本医疗报销后的补充补偿；门诊基金按不超过年度基金20%提取，用于补偿参合者门诊医药费用；其余为住院基金，用于补偿参合人员的住院费用。
七、定点医疗机构管理
（一）区卫计委负责新型农村合作医疗定点医疗机构的确定和管理。
（二）区内取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构，符合《江苏省新型农村合作医疗条例》有关规定的，自愿遵守并执行新型农村合作医疗规章制度，由医疗机构申请，经卫计委审核符合条件并与区合管办签订协议后，可确定为定点医疗机构。
（三）定点医疗机构必须每年与区合管办签订《新型农村合作医疗定点服务协议书》，坚持“五合理”管理，履行协议各项条款，为参合人员提供方便、及时、周到的服务。
（四）我区现有定点医疗机构为：区各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）、淮阴医院、区保健院、市一院、市二院、市三院、市四院、市妇幼保健院、市中医院、市口腔医院、解八军八二医院及省级联网医院（以省卫计委文件为准）。
（五）定点医疗机构如发生增减，将由区卫计委在新闻媒体上予以公告。
八、就诊管理
坚持分级医疗，逐级转诊的原则。淮阴医院为我区新农合区外就医转诊的办理机构。市级公立医院为市外就医转诊的办理机构。
（一）参合人员在区属任何定点医疗机构就医，无须办理转诊手续，直接凭卡就医。
（二）参合人员因病情需要到区外就医，须到淮阴医院办理转诊手续，到指定的医院就诊；到市外就医的，须凭市级定点医疗机构出具的转诊证明，到区合管办通过省联网医院管理平台办理转诊手续后至省级联网医院就医。
（三）急、危、重病人来不及办理转诊手续的，可在住院后5个工作日内持相关证明到淮阴医院补办转诊手续。
（四）参合农民外出务工期间因急诊不能回本地治疗的，可选择所在地医保或新农合定点医疗机构住院治疗,出院后凭打工单位证明到区合管办视同转诊补偿。
（五）参合农民随直系亲属长期居住在市外，期间因急诊不能回本地治疗的，可选择所在地医保或新农合定点医疗机构住院治疗,出院后凭直系亲属所在地户籍证明或房产证（含房屋租赁协议、暂住证）及患者本人所在地村（居）委会证明到区合管办视同转诊补偿。
（六）确诊为以下疾病或需施行下列手术治疗的，包括椎管恶性肿瘤、眼眶恶性肿瘤、腹主动脉瘤、复杂性女性生殖器官畸形、儿童白血病、小儿支气管异物、小儿溺水、先天性心脏病手术、心脏瓣膜病行换瓣术、冠心病行心脏搭桥术、肾移植术、电子耳蜗手术、自体干细胞和免疫细胞治疗技术、基因治疗技术、同种器官移植技术、放射性粒子植入治疗技术，肿瘤热疗治疗技术，肿瘤冷冻治疗技术，组织、细胞移植技术，人工心脏植入技术、人工肝支持系统治疗技术、人工椎体植入技术、脊柱畸形矫形手术技术、游离皮瓣移植技术、下颌骨各型截骨技术、口腔颌面部骨缺损游离骨瓣移植修复技术、体表器官再造技术、全身高能X线（含钴60）照射技术等患者在市级联网的医疗机构直接按转诊补偿,非联网的医疗机构到区合管办按转诊补偿。
（七）恶性肿瘤、白血病、尿毒症等参合人员已经办理到区外就医转诊手续的，一年内只需办理一次转诊手续，年度内便可在同一定点医疗机构继续定期治疗。
（八）符合门诊特殊疾病规定的，须到淮阴医院医保科办理特殊疾病门诊补偿申请，并经批准后方可享受补偿。
九、补偿办法
（一）补偿范围
新农合补偿实行医疗服务目录管理制度，参合人就医产生的医疗费用在目录范围内的纳入可报费用，不在范围内的费用不纳入可报费用。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）及村卫生室（服务站）新型农村合作医疗补偿范围限《江苏省新型农村合作医疗基本用药目录（2009版）》；区级及以上医疗机构新型农村合作医疗补偿范围限《江苏省新型农村合作医疗基本用药目录（2009版）》、《淮安市市级以上新农合定点医疗机构药品目录》、《淮安市补充新型农村合作医疗药物目录》《淮安市市级以上新农合定点医疗机构诊疗项目目录》。
（二）普通门急诊补偿
1.门急诊补偿限区内乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）及经区卫计委批准的其它医疗机构。
2.门急诊补偿实行封顶制度，参合人年度门诊补偿总额封顶线为300元，日门急诊补偿总额封顶线为40元。
3.补偿标准：门急诊补偿不设起付线，由定点医疗机构实时补偿。村级门急诊补偿比例为50%，乡镇门急诊补偿比例为45％，一般诊疗费按70%比例进行。
（三）特殊疾病门诊补偿
1.尿毒症患者在淮阴医院门诊进行血液透析（每周不超过3次）治疗，治疗费及与治疗有关且在补偿范围内的药品费用由新型农村合作医疗统筹基金支付70%，由淮阴医院实时补偿。
2.在市第三人民医院门诊就诊的精神病患者，目录内药品费按住院标准补偿，全年累计封顶补偿1680元。凭就诊医院门诊病历、用药附方或清单、门诊发票原件、身份证到区新农合结报大厅办理补偿。
3.慢性活动性肝炎及肝硬化、胰岛素依赖型糖尿病（限胰岛素）、中毒性脑病与急性脑血管疾病及脑瘫患儿短期高压氧疗治疗、心脏搭桥或放支架后一年内抗凝药治疗患者，经审批后在淮阴医院就诊，其门诊产生的专科治疗费、目录范围内药品费、检查费、治疗费由淮阴医院按门诊补偿标准实时补偿，年度封顶补偿3000元。
4.白血病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、肾病综合症、器官移植后服用抗排斥药物治疗、尿毒症患者，经审批后在淮阴医院就诊，其在门诊产生的目录范围内药品费用由淮阴医院按住院标准实时补偿，年度封顶补偿8000元。
5.恶性肿瘤（放疗、化学治疗）、结核病（限目录内药品费），其在定点医疗机构门诊产生的费用，符合分级诊疗转诊规定的，起付线为1200元，起付线以上部分按50%报销，年度封顶补偿8000元。凭转诊证明、就诊医院门诊病历、用药附方或清单、门诊发票原件、身份证到区新农合结报大厅办理补偿。
（四）住院补偿
1.乡镇定点医疗机构。参合人员在乡镇卫生院及社区卫生服务中心住院产生的可补偿费用，每次设立300元起付线，起付线以上部分按85%比例予以补偿。
2.区级定点医疗机构。参合人员在淮阴医院、区妇幼保健院住院发生的可补偿费用，每次设立600元起付线，起付线以上部分按70%比例予以补偿。
3.市级定点医疗机构。参合人员办理转诊手续至市级定点医疗机构住院治疗，实行按次分段累进补偿（年度不累进），住院费用可补偿部分减起付线900元后，其中起付线以上至20000元的部分按50%比例补偿，20000元以上至60000元的部分按60%比例补偿，60000元以上的部分按70%比例补偿；未办理转诊手续至市级定点医疗机构住院治疗的，补偿比例比正常转诊补偿比例下降20个百分点。
4.省级联网医院。参合人员办理转诊手续至市外省级联网定点医疗机构住院治疗，住院费用可补偿部分减起付线1200元后，实行按次分段累进补偿（年度不累进），其中起付线以上至20000元的部分按45%比例补偿，20000元以上至60000元的部分按55%比例补偿，60000元以上的部分按65%比例补偿；实行保底补偿，保底补偿比例为住院总费用（扣除起付线）的30%。未办理转诊手续至市外省级联网定点医疗机构住院治疗，住院费用可补偿部分减起付线1200元后，按30%比例补偿，不实行保底补偿。
5.其它医疗机构。对于办理转诊手续至市外其他三级定点医疗机构住院治疗，住院费用补偿比例同转诊至市外省级联网定点医疗机构，不实行保底补偿；对于办理转诊手续至市外其他三级以下定点医疗机构住院治疗，住院费用可补偿部分减起付线1200元后，按30%比例补偿。
（五）住院补偿其它规定
1.甲、乙类传染病患者（不包括甲、乙类传染病中细菌性和阿米巴性痢疾、淋病、梅毒和丙类传染病）在淮安市第四人民医院、解放军八二医院传染科住院的，住院费用可补偿部分减起付线900元后，按60%予以补偿。
2.精神病患者在市第三人民医院住院产生的医疗费用，住院费用可补偿部分减起付线900元后，按60%予以补偿。
3.重大疾病补偿。农村重大疾病医疗保障范围包括：儿童先天性心脏病、白血病，宫颈癌，乳腺癌，重性精神病，终末期肾病，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂，儿童苯丙酮尿症和尿道下裂。重大疾病按规定程序、在定点医疗机构按临床路径进行救治的，按省规定的限额标准及支付比例（70%）进行补偿。
4.符合计划生育政策（凭准生证）的农村孕产妇住院分娩，在省规定限额内的住院可补偿费用减去项目补助资金后再按新农合政策进行补偿。
5.持有《计划生育家庭特别扶助制度扶助证》的对象及其子女，住院可报医疗费减去起付线后，按100%的比例进行报销。
6.意外伤害补偿。经区合管办审核符合补偿的意外伤害产生的住院医可报疗费用年度补偿封顶线为5000元。
7.农村单亲特困母亲患有宫颈癌、乳腺癌及其家庭14周岁以下的儿童患患病产生的住院医疗费用，按提高10%的比例进行报销。
8.基层医疗机构的中医药服务项目按规定提高10个百分点进行补偿。
9.按病种补偿。部分疾病实行按病种付费补偿制度，具体病种及补偿标准由区合管办另行发布。
10.新农合床位费纳入可补偿费用限额。一级医疗机构15元/床日，二级医疗机构30元/床日，三级医疗机构40元/床日；实际床位费不足限额标准的按实际发生额纳入可补偿费用，按规定比例补偿；实际床位费超过限额标准以上的部分全部由个人自付。
11.特殊诊疗及医疗材料。
（1）单价超过500（含500元）元的辅助检查项目，按50%折价后（折价后最高10000元）记入可报费用补偿。
（2）大型设备治疗：立体定向放射装置（伽马刀、X-刀）、中子刀、超声刀、细胞刀、聚焦刀、心脏射频消融等大型医疗设备的治疗项目按50%折价后纳入可补偿费用，单项折价后纳入可补偿费用不超过10000元。
（3）医用材料,单价在1000元以上的国产医用材料按50%折价后计入可补偿费用，单项折价后纳入可补偿费用不超过10000元。除省残联明确规定纳入新农合补偿范围的康复性器具外，其他康复性器具不予补偿。
12.医疗机构已经进行惠民减免的，须从可报费用中扣除减免额后再按规定比例进行补偿。
13.参合居民跨年度住院的，以办理入院手续的时间归入就医年度，执行该年度的补偿标准。
14.发生医疗费用后，应及时申请医疗费用补偿，年度补偿截止日期至次年3月31日，逾期不予补偿。
（六）农村居民大病保险补偿。执行省、市农村居民大病保险实施方案，适 用于年度内参合人员住院费用经新农合基本医疗报销后个人承担可报部分超过一定金额的二次补偿。2016年农村居民大病保险起付线12000元，分段不变，补偿比例分别为50%、60%。
（七）年度补偿封顶线。个人年度累计补偿封顶线为22万元。符合重大疾病保障以及大病保险救治条件的患者，其实际补偿额不受新农合最高支付限额的限制。
十、不予补偿的范围
（一）药品类 超出《国家基本药物目录（基层部分）》及省增补药物目录、《江苏省新型农村合作医疗基本用药目录》及淮安市增补药物目录范围的药品。
（二）服务项目类
1、挂号费、病历工本费、陪客费、会诊费、档案袋费。
2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费（指医院开设的特诊及优质优价病房等）、特约上门服务费、申请特别医护等特需医疗服务费用。
（三）非疾病治疗项目类
1.无功能障碍而以整容、美容、矫形、纠正生理缺陷为目的的非医疗类手术，如雀斑、粉刺、面部色素沉着、黑斑、痣、鞍鼻、近（远、弱、斜）视、单眼皮改双眼皮、脱痣、穿耳、平疣、洁牙、镶牙正畸、色斑牙治疗、脱发、口吃、“O”形腿、“X”形腿、治疗腋臭等费用。
2.各种减肥、增胖、增高、戒烟等项目费用。
3.各种医疗咨询（心理咨询、健康咨询）、医疗保险费（指医疗期间手术治疗加收的保险费）。
（四）治疗项目类：
1、肾脏、肝脏、角膜、皮肤、血管、骨髓等各类器官组织移植的器官源或组织源。
2、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、食疗、体疗、磁疗等辅助性治疗项目。
3、各种性病治疗。
（五）康复项目类：
眼镜、义眼、假发、义肢、助听器、拐杖等康复器具费用以及验光、听力测定、功能测试等检查费。
（六）健康体检类
以健康体检为目的的检查费。
（七）其它：
1.非乡、村两级定点医疗机构产生的门、急诊医疗费用。
2.非医疗机构所在地医保（新农合）定点医疗机构产生的一切费用。
3.原发性不孕不育症查治费、计划生育手术查治费、性功能障碍的查治费、避孕用具费、各种科研性临床验证的诊疗项目费用，不符合计划生育政策的病理性流产、分娩或终止妊娠发生的费用；人工受精、试管婴儿所发生的一切费用。
4.打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、服毒产生的医疗费用；工伤事故及从事劳务过程中产生的医疗费用；集体聚餐引起的食物中毒、存在第三方责任的意外伤害、医疗纠纷及事故、违法违纪以及他人原因等引发的一切查治费用。
5.已获得城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、他地新型农村合作医疗等社会保险补偿的住院医疗费用。
6.治疗期间与参合人病情无关的药品、检查、治疗费以及其它不属于合作医疗基金支付范围的费用、就（转）诊交通费、急救车费。
7.空调费、电视费、尿布费、卫生纸费、保健证书费、产妇卫生费、新生儿保育费及治疗费、产后访视费、担架费、取暖费、食（药、物）品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费、膳食费、招待费、生活补助费、陪护费、护工费、洗理费、煎药费、清洁费及生活料理费。
8.参合的住院病人不遵医嘱拒不出院者，自医院通知出院第二天起的一切费用，挂名住院或不符合条件住院的医疗费用以及出院带药。
9借用、冒用他人合作医疗证及伪造、编造、串改发票、清单、出院记录或身份证等相关补偿材料。
10.因多种原因被经办机构停诊期间所发生的费用。
11.在香港、澳门、台湾及境外医疗机构的医疗费用。
12.因发票遗失、被盗、损毁、用人单位已予补助等原因，不能出示住院医疗费用发票原件的。参加商业保险，不能提供投保单（原件及复印件）及理赔分割单的。
13.自购药费用。
14.国家规定的需个人自费承担的医疗费用；经办机构确定的其它不予补偿的费用。
十一、监督管理
（一）区合管办每年定期公示基金收支和管理情况，自觉接受社会监督。区审计、财政部门每年对基金收支情况组织一次审计。
（二）新型农村合作医疗管理办公室工作人员有下列行为之一的，按有关法律法规予以查处，并视情节轻重，给予通报批评、经济处罚、行政处分；构成犯罪的依法追究刑事责任。
1.在征收参合费及审核医疗费用中循私舞弊，违反新型农村合作医疗规定的；
2.利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利的；
3.工作失职或违反财经纪律造成新型农村合作医疗基金重大损失的；
（三）定点医疗机构有下列行为之一，由区卫计委会同纪检监察、财政、物价等部门，给予通报批评或责令限期改正，暂停医药费结报，直至取消定点资格，并依法进行处罚。
1.挂号、诊治不验证，让患者冒名就诊或重复挂号、分解处方、在诊疗和开具处方或医疗费用结算清单等方面弄虚作假的；
2.为明显不符合住院条件的病人办理住院手续的，挂名不住院的；
3.擅自提高收费标准，任意增加、分解、混淆收费项目，扩大收费范围和不执行国家药品价格政策或将自费药品与可报销药品混淆记价的；
4.以医（药）谋私损害参合者利益的；
5.采取其他不正当手段，套取新型农村合作医疗基金的；
6.将其它单位的诊治费用纳入本单位可报医疗费用范围进行报销的；
7.推诿患者的；
8.其他违反新型农村合作医疗规定的。
（四）参合者有下列行为之一的，除追回相应的补偿费外，并按规定处理；情节严重的，依法取消其参合资格，终止享受新型农村合作医疗待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
1.将本人参合卡等证件转借他人就诊的；
2.用他人参合卡等证件冒名就诊的；
3.私自涂改处方及费用单据、虚报冒领补偿款、使用假发票、假证明等弄虚作假的；
4.违反新型农村合作医疗其他有关规定的；
5.不遵守新型农村合作医疗有关规定而无理取闹的。
十二、附则
1.本办法自2016年1月1日起施行，原2015年度实施办法自行废止。
2.本办法由淮阴区新型农村合作医疗管理办公室负责解释。